La cara cambiante de la enfermedad celíaca: vínculos con otros trastornos autoinmunes

El desarrollo de enfermedad celíaca, unido a la diabetes tipo 1, influye sobre el control glucémico y más concretamente sobre el desarrollo de hipoglucemia. Estas afecciones comparten un genotipo similar. El principal problema de la enfermedad celíaca es la intolerancia a la gliadina, una proteína de gluten que se encuentra en cereales como el trigo, el centeno y la cebada, y el único tratamiento es una dieta libre de gluten.

Spomenka Ljubic y Zeljko Metelko nos hablan sobre el creciente grupo de evidencias que vinculan la enfermedad celíaca a otros trastornos autoinmunes, como la diabetes tipo 2, y describen los procedimientos recomendados para su diagnóstico y tratamiento.

La enfermedad celíaca es un trastorno autoinmune del intestino delgado que va acompañado de inflamación. Se produce en niños y adultos con predisposición genética, en interacción con factores medioambientales. La enfermedad celíaca es más frecuente de lo que solía pensarse.1 En los EEUU, más de 60.000 personas son diagnosticadas cada año.2 De hecho, la enfermedad celíaca es la afección genéticamente predeterminada más común en personas, con una prevalencia de hasta un 1% en la población analizada.3 La incidencia de los síntomas de la enfermedad se ve reducida durante los períodos de hambruna, como se observó en niños durante la segunda guerra mundial.4

Patogénesis
La ingestión de gliadina con los alimentos provoca inflamación en personas susceptibles. La respuesta inmune desde las células T va seguida de lesiones inflamatorias del intestino delgado.4 Esta inflamación puede generar daños en la mucosa y, en consecuencia, dificultades a la hora de digerir o absorber los nutrientes de los alimentos (malabsorción).2
Los marcadores genéticos del cromosoma 6, conocidos como antígeno leucocitario humano (HLA)-DQ2 y HLA-DQ8 son muy frecuentes en estas personas. Las células T (que son un tipo de células blancas), junto con el HLA-DQ2 y el HLA-DQ8, estimulan la producción de citoquinas (proteínas y péptidos que se utilizan como compuestos señalizadores) mediante la estimulación de las células plasmáticas. Como resultado, se producen más anticuerpos contra la gliadina, la transglutaminasa de los tejidos y el endomisio.2,4

Se han detectado los genotipos que determinan la predisposición HLA-DQ2 y HLA-DQ8 en aproximadamente un 98% de las personas con enfermedad celíaca. El riesgo de enfermedad celíaca es más alto en personas que tienen parientes de primer grado con dicha enfermedad.

Síntomas clínicos
Los síntomas y signos importantes de la enfermedad celíaca son la anemia, el dolor de articulaciones, la fatiga, la infertilidad, la pérdida de peso y, especialmente, síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, anorexia, hinchazón, estreñimiento y diarrea.2,4 En niños, el cuadro clínico es más típico: tienden a sufrir hinchazón, diarrea, edema, trastornos del crecimiento y vómitos. La aparición de enfermedad celíaca va asociada al consumo de cereales.4 En los casos graves de enfermedad celíaca, se pueden producir retrasos en la aparición de la pubertad, anemia y deficiencias de hierro, ácido fólico, calcio y vitamina D, al igual que un alto nivel de transaminasas (una enzima hepática).3
Riesgo de cáncer
Se cree que la enfermedad celíaca representa el principio de una serie de afecciones que, en el caso de un pequeño porcentaje de personas, podría generar un tipo de cáncer, el linfoma de células T asociado a enteropatía. La mayoría de las personas con enfermedad celíaca responde a una dieta libre de gluten y no progresa hacia las etapas posteriores.
Sin embargo, las personas que no responden a la dieta terapéutica experimentan cambios de su sistema inmune y de las células que recubren su intestino delgado. La inflamación grave del intestino delgado se conoce como enfermedad celíaca refractaria. Las personas con enfermedad celíaca refractaria corren un alto riesgo de linfoma de las células T asociado a enteropatía y necesitan un tratamiento con cortocoesteroides e inmunosupresores.4
La proporción de personas con enfermedad celíaca que presenta síntomas gastrointestinales está decreciendo.3 Los análisis serológicos, ampliamente utilizados, facilitan el diagnóstico de casos “más leves” y asintomáticos de enfermedad celíaca en una etapa posterior. Se espera que esta tendencia continúe en el futuro.4

Afecciones asociadas
El síntoma más común relacionado con la piel de enfermedad celíaca es la dermatitis herpetiforme, un sarpullido que provoca una comezón extrema, y que está presente en aproximadamente el 25% de las personas con la enfermedad; el 90% de las personas con dermatitis herpetiforme también sufre enfermedad celíaca.2 La exposición continuada al gluten puede generar un aumento de la incidencia de hepatitis autoinmune, enfermedad tiroidea autoinmune, enfermedades del tejido conjuntivo (síndrome de Sjögren, atritis reumatoide), la enfermedad de Addison y la diabetes tipo 1.2

Entre un 15% y un 30% de las personas con diabetes tipo 1 también sufre enfermedad tiroidea autoinmune; del 4% al 9% sufre enfermedad celíaca y el 0,5% sufre enfermedad de Addison. Hasta un 10% de las personas con diabetes tipo 1 ha dado positivo en el análisis de autoanticuerpos contra el endomisio y la transglutaminasa.5 La enfermedad celíaca, junto con la diabetes tipo 1, también pueden formar parte del síndrome poliendocrino autoinmune II.
Una posible explicación de esto podría ser que la enfermedad celíaca y otros trastornos compartan el mismo mecanismo o gen autoinmune. Es posible que la estimulación crónica de los linfocitos en personas con enfermedad celíaca actúe como detonante de otras enfermedades autoinmunes. Las personas no tratadas sufren más enfermedades autoinmunes graves, probablemente porque el riesgo de desarrollar anticuerpos va asociada a la exposición al gluten.
Hipoglucemia
Las lesiones de la mucosa y la inflamación pueden cambiar la absorción de nutrientes, afectando al control glucémico y por lo tanto provocando hipoglucemia.3 Podrían producirse cambios del índice de masa corporal de la persona, que también afectarían al control glucémico. El diagnóstico de enfermedad celíaca puede tener lugar antes, simultáneamenteo tras el diagnóstico de diabetes tipo 1, aunque suele producirse a los 5 años del diagnóstico.1
En personas con diabetes tipo 1, la hipoglucemia y la diarrea podrían servir como indicadores de un diagnóstico de enfermedad celíaca. Los trastornos clínicos asociados a la enfermedad celíaca se presentan en la Tabla 1. Pinchando en el enlace se puede ver la tabla con todas las enfermedades asociadas

Diagnóstico
Deberían realizarse análisis serológicos antes de iniciar una dieta concreta. A las personas con enfermedad celíaca les suele faltar el anticuerpo IgA antigliadina.5 En un principio, por lo tanto, deberían realizarse análisis para determinar la transglutaminasa de los tejidos IgA y el suero total. Si dan negativo, a pesar de existir la fuerte sospecha de la presencia de enfermedad celíaca, se debería realizar un análisis de anticuerpos IgA antiendomisio. También deberían añadirse al procedimiento de diagnóstico análisis de anticuerpos antigliadina IgA e IgG, aunque éstos también se pueden encontrar en personas sanas.4
Se ha determinado que la combinación de anticuerpos contra la transglutaminasa de los tejidos y antiendomisio es sensible y específica en casi todos los casos. Los marcadores genéticos, HLA-DQ2 y HLA-DQ8, son importantes en el diagnóstico de enfermedad celíaca. Sin embargo, la biopsia de tejidos de las secciones segunda o tercera del duodeno distal sigue siendo la regla de oro.

Tratamiento
El único tratamiento para las personas con enfermedad celíaca es una dieta libre de gluten. La estricta observancia de una dieta libre de gluten tiene como resultado me también sufre enfermedad celíaca.2 La exposición continuada al gluten puede generar un aumento de la incidencia de hepatitis autoinmune, enfermedad tiroidea autoinmune, enfermedades del tejido conjuntivo (síndrome de Sjögren, atritis reumatoide), la enfermedad de Addison y la diabetes tipo 1.2
Entre un 15% y un 30% de las personas con diabetes tipo 1 también sufre enfermedad tiroidea autoinmune; del 4% al 9% sufre enfermedad celíaca y el 0,5% sufre enfermedad de Addison. Hasta un 10% de las personas con diabetes tipo 1 ha dado positivo en el análisis de autoanticuerpos contra el endomisio y la transglutaminasa.5 La enfermedad celíaca, junto con la diabetes tipo 1, también pueden formar parte del síndrome poliendocrino autoinmune II.
Una posible explicación de esto podría ser que la enfermedad celíaca y otros trastornos compartan el mismo mecanismo o gen autoinmune. Es posible que la estimulación crónica de los linfocitos en personas con enfermedad celíaca actúe como detonante de otras enfermedades autoinmunes. Las personas no tratadas sufren más enfermedades autoinmunes graves, probablemente porque el riesgo de desarrollar anticuerpos va asociada a la exposición al gluten.
Hipoglucemia
Las lesiones de la mucosa y la inflamación pueden cambiar la absorción de nutrientes, afectando al control glucémico y por lo tanto provocando hipoglucemia.3 Podrían producirse cambios del índice de masa corporal de la persona, que también afectarían al control glucémico. El diagnóstico de enfermedad celíaca puede tener lugar antes, simultáneamente
la ausencia o atenuación de los síntomas, tanto intestinales como extraintestinales, de enfermedad celíaca.2 De hecho, es fundamental que quienes tengan la enfermedad sean conscientes de que necesitan observar una dieta libre de gluten durante el resto de su vida. La persistencia de los síntomas a pesar de la observancia de esta dieta podría asociarse a trastornos como la colitis o la enfermedad del intestino irritable. Las personas con enfermedad celíaca se pueden ver beneficiadas si añaden a su dieta un suplemento de calcio, vitamina D, hierro y ácido fólico

Spomenka Ljubic y Zeljko Metelko
Spomenka Ljubic es Jefa del Departamento Metabólico de la Clínica de Diabetes, Endocrinología y Enfermedades Metabólicas de la Universidad de Vuk Vrhovac, en Zagreb (Croacia).
Zeljko Metelko es Catedrático de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zagreb, y Director de la Clínica de Diabetes, Endocrinología y Enfermedades Metabólicas de la Universidad de Vuk Vrhovac, en Zagreb (Croacia). Es Presidente de la Sociedad de Endocrinología de la Asociación Médica Croata.
Bibliografía
1 Barera G, Bonfanti R, Viscardi M, et al. Occurrence of coeliac disease after onset of type 1 diabetes: a six-year prospective study. Pediatrics 2002; 109: 833-8.
2 Westerberg DP, Gill JM, Dave B, et al. New strategies for diagnosis and management of coeliac disease. JAOA 2006; 106: 145-51.
3 Ravikumara M, Tuthill DP, Jenkins HR. The changing clinical presentation of coeliac disease. Arch Dis Child 2006; 91: 969-71.
4 Farrel RJ, Kelly CP. Coeliac sprue. N Engl J Med 2002; 346: 180-8.
5 Barker JM. Type 1 diabetes-associated autoimmunity: natural history, genetic associations, and screening. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1210-7.

http://www.diabetesvoice.org/issues/200 ... _autoi.pdf